宫颈癌 （妇科常见的恶性肿瘤）

病因

宫颈癌的病因主要是持续的高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染。我国常见的高危型HPV包括HPV16、HPV18、HPV31、HPV33、HPV45、HPV52、HPV58等。

与宫颈癌相关的高危因素有：

不良性行为

过早开始性生活、多个性伴侣或丈夫有多个性伴侣。

月经及分娩因素

经期卫生不良、经期延长、早婚、早育、多产等。

性传播疾病

性传播疾病导致的炎症对宫颈的长期刺激。

吸烟

摄入尼古丁降低机体的免疫力，影响对HPV感染的清除，导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增加。

长期服用口服避孕药

服用口服避孕药8年以上，宫颈癌特别是腺癌的风险会增加两倍。

其他病毒感染疱疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）与宫颈癌病因的联系不能排除。其他病毒感染

疱疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）与宫颈癌病因的联系不能排除。

其他因素

如社会经济条件较差、卫生习惯不良、营养状况不良等也可能增加宫颈癌的发生率。

症状

早期宫颈癌常无明显症状和体征，宫颈可光滑或难与宫颈柱状上皮异位区别。颈管型患者因宫颈外观正常易漏诊或误诊。随病变发展，可出现以下表现：

1.症状

（1）阴道流血早期多为接触性出血；中晚期为不规则阴道流血。出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同，若侵袭大血管可引起大出血。年轻患者也可表现为经期延长、经量增多；老年患者常为绝经后不规则阴道流血。一般外生型较早出现阴道出血症状，出血量多；内生型较晚出现该症状。

（2）阴道排液多数患者有阴道排液，液体为白色或血性，可稀薄如水样或米泔状，或有腥臭。晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量米汤样或脓性恶臭白带。

（3）晚期症状根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。

2.体征

原位癌及微小浸润癌可无明显肉眼病灶，宫颈光滑或仅为柱状上皮异位。随病情发展可出现不同体征。外生型宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，肿瘤质脆易出血；内生型宫颈癌表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时，可见赘生物生长于阴道壁或阴道壁变硬；宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻状盆腔。

3.病理类型

常见鳞癌、腺癌和腺鳞癌三种类型。

（1）鳞癌按照组织学分化分为Ⅲ级。Ⅰ级为高分化鳞癌，Ⅱ级为中分化鳞癌（非角化性大细胞型），Ⅲ级为低分化鳞癌（小细胞型），多为未分化小细胞。

（2）腺癌占宫颈癌15%～20%。主要组织学类型有2种。①黏液腺癌：最常见，来源于宫颈管柱状黏液细胞，镜下见腺体结构，腺上皮细胞增生呈多层，异型性增生明显，见核分裂象，癌细胞呈乳突状突入腺腔。可分为高、中、低分化腺癌。②恶性腺瘤：又称微偏腺癌，属高分化宫颈管黏膜腺癌。癌性腺体多，大小不一，形态多变，呈点状突起伸入人宫颈间质深层，腺上皮细胞无异型性，常有淋巴结转移。

（3）腺鳞癌占宫颈癌的3%～5%。是由储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展而形成。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。

4.转移途径

主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移较少见。

（1）直接蔓延最常见，癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散。常向下累及阴道壁，极少向上由宫颈管累及官腔；癌灶向两侧扩散可累及宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁；癌灶压迫或侵及输尿管时，可引起输尿管阻塞及肾积水。晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直肠，形成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。

（2）淋巴转移：癌灶局部浸润后侵入淋巴管形成瘤栓，随淋巴液引流进入局部淋巴结，在淋巴管内扩散。淋巴转移一级组包括宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结；二级组包括腹股沟深、浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。

（3）血行转移较少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等。

检查

确诊宫颈癌，一般使用TCT细胞学检查，人乳头瘤病毒检测以及阴道镜下宫颈病理活检进行病理学检查。

液基薄层细胞检测（TCT）

TCT检查是一种宫颈癌细胞学检查技术。用一个无菌小刷头在宫颈处刷取一些组织，进行细胞学检查，判断是否有宫颈异常细胞，同时还能发现有没有微生物感染，如真菌、滴虫、病毒等。

这项检查是目前筛查宫颈癌的先进有效的手段。

人乳头瘤病毒（HPV）检测

因HPV感染是导致宫颈癌的主要病因，可与细胞学联合应用于宫颈癌筛查，比通常采用的细胞学检测更有效。包括HPV分型和HPV-DNA定量检测。亦可作为宫颈病变治疗后病灶残留、复发判定、疗效评估与随诊。

碘试验

正常宫颈阴道部鳞状上皮含丰富糖原，碘溶液涂染后呈棕色或深褐色，不能染色说明该处上皮缺乏糖原，可为炎性或有其它病变。在碘不染色区取材进行活检，可提高诊断率。

阴道镜

阴道镜检查，对身体没有伤害，通过肉眼能很清晰地观察宫颈情况，观察宫颈有没有异常组织增生。如发现异常，可同时钳取宫颈组织做病理学检查。

组织病理学检查

组织病理学检查是确诊宫颈癌的最可靠依据。

可以判断异常细胞是良性还是恶性，以及恶性肿瘤生长、侵犯、转移的程度和范围。

宫颈锥切术

适用于宫颈刮片检查多次阳性而宫颈活检阴性者；或宫颈活检为宫颈上皮内瘤变需排除浸润癌者。可采用冷刀切除、环形电切除或冷凝电刀切除。

诊断

根据2018年宫颈癌诊疗规范，主要依据以下症状、体征、实验室和影像学检查诊断宫颈癌。

早期可无症状和体征，也可出现阴道接触性出血或分泌物增多、异味等。

晚期可出现阴道大量出血，可导致贫血；肿瘤合并感染可出现发热；也可有肾功能衰竭及恶病质情况。

肿瘤侵犯膀胱可出现血尿，侵犯直肠可出现血便，肿瘤侵透膀胱、直肠可出现瘘。

实验室检查，肿瘤标志物SCC等异常增高。

影像学检查（超声、磁共振、CT）提示宫颈癌，可有宫旁软组织侵犯、肾盂积水、腹膜后淋巴结转移等。

最后确诊需要阴道镜下活检或者直视下获取组织进行病理检查获得。

其他宫颈疾病，比如：

宫颈良性病变：子宫颈炎、宫颈息肉等；

宫颈良性肿瘤：宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤；

宫颈转移性肿瘤：子宫内膜癌宫颈转移等，也可能出现接触性出血。

如果出现了类似的表现，一定要及时去医院就诊，医生通过病理组织检查可以区分其他疾病，确诊宫颈癌。

分型

宫颈癌最常见的是鳞癌，鳞癌根据组织分化分为高分化、中分化还有低分化癌症。

其次是腺癌，分为黏液腺癌、恶性腺瘤。

此外还有腺鳞癌，顾名思义就是同时有鳞癌和腺癌的病理特征。

分期

宫颈癌分为四期：

癌灶局限在宫颈。

2期，癌灶超出子宫颈，未达盆壁；扩散到阴道，没有超过阴道的下三分之一。

3期，癌肿扩散浸润达到盆侧壁，阴道浸润超过下三分之一。

4期，癌播散超出真骨盆或浸润膀胱、直肠黏膜。

治疗

根据宫颈癌的分期，选择手术、放疗和化疗的方法。

手术治疗

手术治疗的常用术式为子宫广泛切除及盆腔淋巴结清扫。年轻，有生育要求的患者，可以行宫颈切除保留子宫。

手术治疗的具体手术方式、手术时机等都需要医生在严谨而全面的评估之后做出选择。不是所有的患者都能接受手术治疗。

放射治疗

放射治疗是用放射线进入肿瘤部位杀伤肿瘤细胞，目前放疗技术比较成熟，能比较精准地定位，有效地杀死肿瘤细胞，并且对其他部位正常组织损伤较小。

跟手术治疗一样，放射治疗也需要医生根据病情做出选择，并不是适合所有患者的治疗方法。

化学药物治疗

化学药物治疗一般是作为辅助手段，在术前或者放疗缩小肿瘤范围后使用。

化学药物治疗是全身性治疗，所以对正常组织和细胞也会有破坏，治疗前医生会对患者的肝肾功能进一步检查，能不能耐受化学治疗，需要医生根据检查结果等确定。

危害

宫颈癌中晚期可以出现乏力、体重迅速下降等情况，严重影响学习、工作、生活的能力。

宫颈癌是可以导致女性死亡的恶性肿瘤，会给患者本人以及家庭带来巨大的心理压力，治疗上也可能会消耗大量精力，带来经济压力。

转移性

宫颈癌会转移。常见的转移途径有：直接转移、淋巴转移、血行播散。

预后

宫颈癌治疗效果与肿瘤大小、分期等因素有关。

如果仅限于子宫颈病变并且能早期治疗，患者身体免疫功能良好，那么治疗效果和结局都相对较好。即早期诊断，早期治疗效果好。

如果子宫颈癌同时远处转移侵犯到膀胱和直肠，治疗效果和结局差。

预防

接种HPV疫苗为一级预防。

定期筛查早期发现癌前期病变为二级预防。

改善生活方式戒烟戒酒。

性生活不要过于频繁，不要有多个性伴侣。

性生活前后注意卫生，注意防护，尽量使用安全套。^[1]

积极治疗宫颈炎。

高危人群每隔一年至少进行一次宫颈筛查。

疫苗

2021年4月29日，鄂尔多斯已启动13-18岁女性HPV疫苗免费接种，广东正在研究适龄女生HPV疫苗免费接种。^[2]

研究发现

2022年10月19日，据《卫报》报道，科学家们已经开发出一种更精确的检测方法，可以检测出可能导致宫颈癌的细胞变化。这项革命性的检测技术由伦敦大学学院和因斯布鲁克大学共同开发，该团队的科学家此前曾证明，通过使用常规涂片测试中的宫颈细胞，他们能够发现卵巢癌和乳腺癌，或预测它们发展的可能性。专家团队透露，这种新的检测方法也可以用于筛查宫颈癌。^[3]